Каждый пятый человек на планете носит в крови генетически повышенный уровень Lp(a): по данным международных кардиологических обществ, это более 1,5 млрд людей [reference:PMC9989949]. При этом большинство из них никогда не сдавали соответствующий анализ и даже не слышали это название. Между тем измерить Lp(a) достаточно один раз в жизни: уровень задаётся генетически ещё в детстве и практически не меняется. Именно поэтому ведущие кардиологические руководства ESC и EAS рекомендуют включить этот показатель в арсенал превентивного обследования каждого взрослого [reference:PMID 36036785][reference:PMID 20965889].
Что такое Lp(a) и почему о нём всё чаще говорят в превентивной кардиологии
Если Вы впервые видите аббревиатуру Lp(a) и задаётесь вопросом «Lp(a) что это», коротко: перед нами особая липопротеиновая частица, устроенная принципиально иначе, чем обычный «плохой» холестерин.
Биохимия частицы
Lp(a), или липопротеин а, состоит из двух компонентов. Первый, ЛНП-подобная частица с аполипопротеином B100 в составе. Второй, уникальный гликопротеин апопротеин(а), или apo(a), соединённый с первым через одну дисульфидную связь. Молекулярная масса apo(a) варьирует от 400 до 700 кДа в зависимости от генетической изоформы [reference:PMC4126764].
Ген LPA расположен в локусе 6q25.3-q26 и кодирует этот самый apo(a). Примечательно, что ген LPA примерно на 70% гомологичен гену плазминогена: домен сериновой протеазы совпадает по аминокислотной последовательности на 94%, однако одна точечная замена делает apo(a) каталитически неактивным [reference:PMC4126764]. Иными словами, частица похожа на фермент фибринолиза, но фибрин не разрушает.
Ключевую роль в размере молекулы играет домен KIV-2 с вариабельным числом тандемных повторений (VNTR): от 12 до 51 копии, что порождает 34 известные изоформы apo(a). Чем крупнее изоформа, тем медленнее синтезируется частица и тем ниже её концентрация в крови [reference:PMC4126764]. Именно эта вариабельность объясняет огромный разброс уровней Lp(a) между людьми.
Почему Lp(a) опаснее обычного LDL
Lp(a) действует через несколько механизмов одновременно. Во-первых, частица конкурирует с плазминогеном за сайты связывания, снижая фибринолиз. Во-вторых, стимулирует секрецию ингибитора активатора плазминогена PAI-1, усиливая тромбогенез. В-третьих, подавляет ингибитор пути тканевого фактора (TFPI), повышая свёртываемость крови [reference:PMC4126764].
На эквимолярной основе атерогенность частицы Lp(a) в 5-6 раз выше, чем у обычного LDL: во многом это связано с высоким содержанием окисленных фосфолипидов (OxPL) [reference:DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069210]. Именно OxPL способствуют накоплению Lp(a) в сосудистой стенке и кальцификации клапанных структур.
Кого это касается
По оценкам, 20-25% населения мира имеют Lp(a) на уровне 50 мг/дл и выше, порог, при котором риск сердечно-сосудистых событий статистически значимо возрастает [reference:PMC9989949][reference:PMC9643632]. Это более 1,5 млрд человек. Если Вы ещё не делали анализ на липопротеин а, знание своего результата, первый шаг к осознанной кардиопрофилактике.
Кто и когда должен измерить Lp(a): почему «один раз в жизни» это серьёзно
Главная причина, по которой анализ Lp(a) достаточно сдать однократно, кроется в генетике. Около 70-90% межиндивидуальной вариабельности уровня Lp(a) определяется наследственностью [reference:PMC9989949][reference:PMID 35311528]. Конкретнее: примерно 69% вариации объясняется числом повторений KIV-2 в гене LPA, ещё 22% приходится на другие генетические факторы того же локуса [reference:PMC9989949]. Диета, спорт, стресс, образ жизни почти не влияют на итоговое число.
Уровень Lp(a) стабилизируется уже к пяти годам жизни и с этого момента практически не меняется до конца жизни [reference:PMC9989949]. Генетический риск инфаркта, если он есть, формируется ещё в детстве. Именно из этой биологической логики вытекает рекомендация ESC 2019 и EAS 2022: каждый взрослый должен измерить Lp(a) хотя бы раз [reference:PMID 20965889][reference:PMID 36036785]. Один анализ даёт картину на всю жизнь.
Когда сдавать Lp(a) особенно важно
EAS 2022 выделяет группы приоритетного скрининга, для которых вопрос «когда сдавать Lp(a)» решается в пользу «как можно раньше» [reference:PMID 36036785]:
- семейный анамнез раннего сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) или зафиксированного повышенного Lp(a) у родственников;
- молодые люди с перенесённым ишемическим инсультом в анамнезе;
- пациенты с так называемым резидуальным риском, у которых события ССЗ происходят, несмотря на приём статинов;
- лица африканского и южноазиатского происхождения, у которых уровни Lp(a) статистически выше.
По расовому вопросу данные весьма убедительны. Медианный Lp(a) у не-латиноамериканских чёрных (NH-Black) составляет 65 мг/дл, а 62,6% представителей этой группы имеют Lp(a) на уровне 50 мг/дл и выше. У лиц южноазиатского происхождения этот порог превышают 35,7% [reference:PMC11198068][reference:PMID 22128224]. Для сравнения: в среднем по популяции таких людей около 20-25%.
Что может временно исказить результат
Несмотря на высокую генетическую стабильность, ряд состояний способен временно сдвинуть уровень Lp(a): острое воспаление, беременность, гипотиреоз, почечная недостаточность, тяжёлые острофазовые реакции [reference:PMC9989949]. Если Вы переносите острую инфекцию или недавно перенесли операцию, стоит отложить анализ до нормализации самочувствия. Кроме того, внутрииндивидуальная биологическая вариабельность Lp(a) составляет до 20%, поэтому при пограничных значениях врач может рекомендовать повторить измерение [reference:PMC9989949].
Важно помнить: Lp(a) дополняет стандартный липидный профиль, но не заменяет его. В отличие от ЛПНП, уровень которого снижается на фоне диеты и статинов, Lp(a) не зависит от того, что Вы едите и как тренируетесь. Подробнее о том, как Lp(a) соотносится с другими показателями липидограммы, читайте в [статье 7].
Нормы Lp(a) и стратификация ССЗ-риска
Lp(a) единицы измерения: почему мг/дл и нмоль/л не взаимозаменяемы
Прежде чем разбирать, что считать нормой, стоит разобраться с единицами. Результат Вашего анализа Lp(a) может прийти в двух форматах: мг/дл или нмоль/л. На первый взгляд кажется, что между ними должен быть простой коэффициент пересчёта. На деле всё сложнее.
Из-за вариабельности изоформ apo(a) соотношение массы частицы к её молекулярной массе у разных людей разное. Это означает, что стандартный пересчёт нмоль/л в мг/дл (и обратно) неточен, а расхождение может достигать 25% [reference:PMC9643632][reference:PMID 11106328]. Именно поэтому EAS 2022 рекомендует выражать результаты в нмоль/л и использовать только анализы на реагентах Denka с калибровкой по вторичному референтному материалу ВОЗ/IFCC [reference:PMC9643632][reference:PMID 11106328][reference:PMID 15259385].
Таблица 1. Lp(a) единицы измерения и ключевые характеристики
| Единица | Что измеряет | Кем рекомендована | Примечание |
|---|---|---|---|
| нмоль/л | Количество частиц Lp(a) | EAS 2022, ВОЗ (предпочтительна) | Только реагенты Denka; калибровка по ВОЗ/IFCC |
| мг/дл | Массовая концентрация | Широко применяется в США | Расхождение с нмоль/л до 25% |
| Ориентировочное соотношение | Примерно 1 мг/дл ≈ 2,4-3 нмоль/л | Не рекомендуется как точный пересчёт | Погрешность зависит от изоформы apo(a) |
Источники: [reference:PMC9643632][reference:PMID 11106328][reference:PMID 15259385]
Lp(a) норма и что означают разные уровни
Связь между концентрацией Lp(a) и риском ССЗ носит линейный и непрерывный характер: чем выше уровень, тем выше риск, и никакого резкого «порога безопасности» не существует [reference:PMID 36036785]. Тем не менее клинические руководства задают ориентиры, которые помогают врачу структурировать тактику.
Таблица 2. Lp(a) норма и стратификация ССЗ-риска по EAS 2022
| Уровень Lp(a), нмоль/л | Уровень Lp(a), мг/дл (ориент.) | Категория риска | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Менее 75 нмоль/л | Менее 30 мг/дл | Низкий | «Правило исключения» EAS: Lp(a) не усиливает ССЗ-риск |
| 75-125 нмоль/л | 30-50 мг/дл | Умеренный | Оценивать в контексте общего профиля риска |
| 125 нмоль/л и выше | 50 мг/дл и выше | Высокий | «Правило включения» EAS; фактор усиления риска по ACC/AHA и ESC 2019 |
| 200-400 нмоль/л | 80-160 мг/дл | Очень высокий | Проспективная ассоциация с MACE и стенозом аортального клапана |
| 450 нмоль/л и выше | 180 мг/дл и выше | Критический | Риск ССЗ сопоставим с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (heFH) |
Источники: [reference:PMID 36036785][reference:PMC9643632]
Порог 180 мг/дл (~450 нмоль/л) заслуживает отдельного комментария. Данные UK Biobank, охватывающего более 460 000 человек, подтвердили: в этой группе риск ASCVD сопоставим с тем, что наблюдается при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии [reference:PMC9643632]. Это качественно иная категория, требующая активного диалога с кардиологом.
Большинство людей с умеренно повышенным Lp(a) никогда не переживут сердечно-сосудистого события, повышенный уровень увеличивает вероятность, но не предопределяет исход. Цель измерения состоит не в том, чтобы напугать, а в том, чтобы точнее оценить общую картину риска и при необходимости усилить контроль над теми факторами, которые поддаются коррекции.
Что показали Mendelian Randomization и крупные когорты
Связь между каким-либо веществом в крови и болезнью сердца ещё не доказывает, что это вещество её вызывает. Повышенный холестерин может сопутствовать малоподвижному образу жизни, а малоподвижный образ жизни сам по себе повышает риск инфаркта, и попробуй разберись, что здесь причина, а что следствие. Именно поэтому кардиологи особо ценят метод менделевской рандомизации (Mendelian Randomization, MR).
Почему MR убедительнее наблюдательных исследований
Суть MR в следующем: генетические варианты, влияющие на уровень Lp(a), достаются человеку случайно при зачатии, задолго до любых болезней и образа жизни. Это делает их природными инструментальными переменными, аналогом случайного распределения в клиническом испытании. Если люди с генетически высоким Lp(a) чаще болеют инфарктом, это уже причинная, а не корреляционная связь.
В исследовании PROCARDIS (3 000 пациентов с ИБС и 3 000 здоровых участников) два варианта гена LPA, rs10455872 и rs3798220, оказались связаны одновременно с повышенным Lp(a) и с повышенным риском ишемической болезни сердца. Их генетический счёт объяснял 36% вариабельности уровня Lp(a) в популяции [reference:DOI 10.1001/jama.2009.801]. Тот же полиморфизм KIV-2 VNTR в Копенгагенской когорте объяснял 21-27% вариабельности и при MR-анализе демонстрировал причинную связь с инфарктом миокарда [reference:DOI 10.1001/jama.2009.801].
В более широкой работе (PMID 29926099) MR-анализ подтвердил: причинная связь Lp(a) с ИБС не опосредована путями снижения ЛПНП, то есть не зависит от того, принимает ли человек статины, PCSK9-ингибиторы или эзетимиб [reference:PMID 29926099]. Это принципиальный момент: генетический риск инфаркта, обусловленный Lp(a), существует параллельно с ЛПНП-зависимым риском и не исчезает на фоне стандартной гиполипидемической терапии.
Copenhagen, UK Biobank и конкретные пороги риска
Лангстед с коллегами проанализировали данные 100 578 участников из двух Копенгагенских когорт и при помощи MR подтвердили причинную связь Lp(a) с инфарктом миокарда и стенозом аортального клапана. Важная деталь: эффект не опосредован системным воспалением, то есть Lp(a) действует не через CRP-зависимые механизмы [reference:PMID 25938632].
Та же Копенгагенская когорта позволила рассчитать конкретные пороги, при которых отношение рисков для того или иного события достигает 1.5 (то есть риск возрастает в полтора раза):
- инфаркт миокарда: 193 нмоль/л (~77 мг/дл);
- кальцифицирующий стеноз аортального клапана (AVS): 154 нмоль/л (~62 мг/дл);
- ишемический инсульт: 261 нмоль/л (~104 мг/дл).
UK Biobank, охвативший более 460 000 человек в возрасте 40-69 лет, добавил масштаб: каждые 50 нмоль/л прироста Lp(a) увеличивают риск ASCVD на 11% (RR=1.11, 95% CI 1.10-1.12) [reference:PMC9643632]. На эквимолярной основе частица Lp(a) ассоциирована с риском ССЗ более чем в 6 раз сильнее, чем частица LDL [reference:PMC12827608].
Отдельного внимания заслуживает стеноз аортального клапана. Метаанализ восьми исследований (52 931 участник) показал: при Lp(a) 50 мг/дл и выше (125 нмоль/л) относительный риск кальцифицирующего AVS составляет 1.76 (95% CI 1.47-2.11) [reference:PMC9643632]. По данным исследования MESA, наибольший риск кальцификации аортального клапана наблюдается при сочетании высокого Lp(a) и hsCRP выше 2 мг/дл, воспалительное измерение риска подробнее рассмотрено в [статье 8].
Что касается ишемического инсульта, MR-работа 2025 года в European Heart Journal уточнила картину: причинная связь Lp(a) распространяется именно на крупноартериальный ишемический инсульт, тогда как кардиоэмболический и лакунарный подтипы с Lp(a) причинно не связаны. Результаты оказались сопоставимы у людей восточноазиатского и европейского происхождения [reference:PMID 40297899].
Статины не решают проблему: концепция остаточного риска
Здесь кроется одна из главных клинических проблем. Метаанализ шести рандомизированных испытаний (n=5 256) показал: статины не только не снижают Lp(a), но и повышают его на 8-24% [reference:PMC12787197]. Это означает, что повышенный Lp(a) сохраняется как фактор риска даже у тех, кто добросовестно принимает терапию и удерживает ЛПНП на целевых значениях. Именно здесь возникает понятие остаточного сердечно-сосудистого риска: риска, который не устраняется стандартным управлением липидами.
При повышенном Lp(a) контроль артериального давления, ЛПНП и глюкозы приобретает особое значение, поскольку каждый дополнительный фактор риска суммируется с генетически обусловленной нагрузкой. Подробнее о стратегии комплексного контроля факторов читайте в [статье 10].
Важный контекст
Цифры выше описывают популяционные закономерности, а не индивидуальный прогноз. Большинство людей с Lp(a) 50 мг/дл и выше проживают без кардиоваскулярных катастроф. Повышенный Lp(a) увеличивает вероятность события, но не предопределяет его. Интерпретировать результат анализа правильнее в контексте всей картины факторов риска, именно для этого и нужен развёрнутый разговор с кардиологом.
Что делать при повышенном Lp(a): как снизить Lp(a) и контролировать остальной риск
Если Вы получили результат анализа и увидели повышенный Lp(a), первый вопрос закономерен: что с этим делать? Ответ честный, хотя и не самый простой: прямых способов значимо снизить Lp(a) с помощью привычных препаратов немного, зато стратегия управления общим сердечно-сосудистым риском хорошо проработана. И картина меняется: новое поколение молекул уже в финальной стадии клинических испытаний.
Какие препараты влияют на Lp(a): сводная таблица
Таблица 3. Препараты и методы: влияние на уровень Lp(a)
| Препарат / метод | Класс | Снижение Lp(a) | Статус |
|---|---|---|---|
| Статины | Ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы | 0% (могут повышать на 8–24%) | Одобрены; не влияют на Lp(a) [reference:PMC12787197] |
| Эзетимиб | Ингибитор абсорбции холестерина | 0–7% (статистически незначимо) | Одобрен; на Lp(a) не действует [reference:PMC10222947] |
| Фибраты | Агонисты PPARα | ~13–39% (нестабильно) | Одобрены; слабый и непоследовательный эффект [reference:PMC10222947] |
| Ниацин | Витамин B3 | ~21–40% | Плохая переносимость; не улучшил исходы в HPS2-THRIVE [reference:PMC11491766] |
| Аферез липопротеинов | Экстракорпоральный метод | 70–80% (острое снижение) | Для тяжёлых случаев в специализированных центрах [reference:PMC10222947] |
| Эволокумаб / алирокумаб | PCSK9-ингибиторы | ~17–27% | Одобрены; снижение Lp(a), дополнительный эффект [reference:PMC4878192] |
| Инклисиран (Leqvio) | siRNA против PCSK9 | ~19–26% | Одобрен; вводится дважды в год [reference:PMC10143414][reference:PMID 42025558] |
| Пелакарсен (TQJ230) | ASO против мРНК LPA | ~67–80% (фаза 2) | Фаза 3 HORIZON (NCT04023552); результаты ожидаются [reference:PMID 40185318] |
| Олпасиран (AMG 890) | siRNA против мРНК LPA | 70–101% (фаза 2) | Фаза 3 OCEAN(a); не одобрен [reference:PMID 39937508][reference:PMID 41879443] |
| Леподизиран | siRNA (Dicer-субстрат) против LPA | 40–94% (фаза 2b ALPACA) | Фаза 3 ACCLAIM (NCT06292013); однократная доза действует до 18 мес. [reference:PMID 40162643] |
Почему диета и спорт не меняют Lp(a)
Это один из наиболее частых вопросов. Логика понятна: при высоком холестерине меняют питание, при высоком давлении добавляют физическую нагрузку. Но с Lp(a) так не работает. Уровень частицы генетически детерминирован, и диета, физическая активность, снижение веса не оказывают на него клинически значимого эффекта [reference:PMC10222947][reference:PMC9989949]. Это не повод опускать руки: именно потому, что сам Lp(a) неподвластен образу жизни, контроль всех остальных факторов риска приобретает особое значение.
Стратегия: работать с тем, что поддаётся коррекции
При повышенном Lp(a) кардиолог, как правило, рекомендует максимально снизить другие модифицируемые факторы риска: ЛПНП, артериальное давление, уровень глюкозы, и, разумеется, отказ от курения. Каждый из этих факторов суммируется с генетической нагрузкой, которую создаёт высокий Lp(a). Подробнее о стратегии контроля АД, ЛПНП и глюкозы читайте в [статье 10].
Статины при этом не отменяют: их кардиопротективный эффект сохраняется, даже если они не снижают Lp(a) и могут незначительно его повышать. Отказываться от статиновой терапии на основании одного лишь результата Lp(a) гайдлайны не рекомендуют [reference:PMC12787197].
PCSK9-ингибиторы: частичное снижение как дополнительный бонус
Эволокумаб и алирокумаб одобрены в ряде стран для снижения ЛПНП, а снижение Lp(a) на 17–27%, их дополнительный, хотя и не основной эффект [reference:PMC4878192]. Реальные данные 2025 года подтвердили практическую картину: в исследовании 453 пациентов, опубликованном в European Journal of Preventive Cardiology, медианное снижение Lp(a) составило около 17% [reference:DOI 10.1093/eurjpc/zwaf734]. Назначение этих препаратов именно с целью снижения Lp(a) обсуждается с кардиологом индивидуально, исходя из общего профиля риска.
Препараты нового поколения: прицельное действие на ген LPA
Наиболее впечатляющие данные получены для молекул, которые нацелены непосредственно на синтез апопротеина(а) в печени. Пелакарсен (антисмысловой олигонуклеотид, ASO) в фазе 2 снижал Lp(a) на 67–80% [reference:PMID 40185318]. Олпасиран (siRNA) в исследовании OCEAN(a)-DOSE продемонстрировал снижение на 70–101% в зависимости от режима [reference:PMID 39937508][reference:PMID 41879443]. Леподизиран в фазе 2b ALPACA, опубликованной в NEJM в 2025 году, давал снижение 40–94%, причём эффект однократной инъекции сохранялся до 18 месяцев [reference:PMID 40162643].
Все три препарата проходят фазу 3 клинических испытаний. Данные о влиянии на сердечно-сосудистые события (MACE) ожидаются, нигде в мире эти молекулы пока не одобрены. Их доступность в России не определена. Говорить о них стоит как о перспективе, а не о текущей опции.
Наука в этой области движется быстро. Впервые за несколько десятилетий у кардиологов появляется реальный инструмент для прицельного снижения Lp(a), и это меняет горизонт для тех, кто уже знает свой уровень.
Чем чекап Leniti может быть полезен
Если Вы дочитали до этого места и ещё не знаете своего уровня Lp(a), самое время это исправить. Анализ Lp(a) входит в чекап Leniti вместе с более чем 80 другими показателями: полным липидным профилем (ЛПНП, ЛПВП, триглицериды), hsCRP, глюкозой и маркерами, связанными с контролем артериального давления. Это именно тот набор, который позволяет оценить сердечно-сосудистый риск комплексно, а не по одному числу.
Забор крови проходит дома, в удобное для Вас время, без очередей и поездок. Результаты расшифровывает врач: если анализ Lp(a) окажется повышенным, специалист объяснит, на какие факторы риска стоит обратить внимание в первую очередь и нужно ли углублённое обследование.
Lp(a) дополняет стандартный липидный профиль, но смотрится иначе, чем обычный ЛПНП, подробнее об этом читайте в [статье 7]. Если уровень Lp(a) окажется на верхней границе нормы, добавить к картине воспалительное измерение поможет hsCRP [статья 8]. А при повышенном Lp(a) контроль артериального давления, ЛПНП и глюкозы становится особенно важным [статья 10].
Вопрос «когда сдавать Lp(a)» имеет простой ответ: один раз достаточно, но лучше сделать это сейчас. Знание своего уровня Lp(a), не повод для тревоги, а шаг к осознанному управлению сердечно-сосудистым риском.
Источники
- Kronenberg F et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J. 2022. DOI: 10.1093/eurheartj/ehac361. PMID: 36036785.
- Nordestgaard BG et al. Lipoprotein(a) as cardiovascular risk factor: current status. Eur Heart J. 2010. PMID: 20965889.
- Langsted A, Nordestgaard BG. Lipoprotein(a): cardiovascular risk and genetic architecture. Circ Genom Precis Med. 2022. PMID: 35311528.
- Kamstrup PR et al. Genetically elevated lipoprotein(a) and increased risk of myocardial infarction. JAMA. 2009. DOI: 10.1001/jama.2009.801.
- Langsted A et al. Elevated lipoprotein(a) and risk of ischemic heart disease and aortic valve stenosis: two independent prospective studies. J Clin Endocrinol Metab. 2015. PMID: 25938632. DOI: 10.1210/jc.2015-1096.
- Virani SS et al. Lipoprotein(a) and the risk of cardiovascular disease in different ethnic groups. Circulation. 2012. PMID: 22128224.
- Larsson SC et al. Causal associations of lipoprotein(a) with myocardial infarction and ischemic stroke subtypes. Eur Heart J. 2025. PMID: 40297899. DOI: 10.1093/eurheartj/ehae883.
- O'Donoghue ML et al. Olpasiran for management of lipoprotein(a): OCEAN(a)-DOSE trial. PMID: 39937508.
- Nissen SE et al. Lepodisiran, an extended-duration RNA interference agent targeting lipoprotein(a): ALPACA trial. N Engl J Med. 2025. PMID: 40162643. DOI: 10.1056/NEJMoa2415818.
- Tsimikas S et al. HORIZON phase 3 trial design: pelacarsen and cardiovascular outcomes. Am Heart J. 2025. PMID: 40185318. DOI: 10.1016/j.ahj.2025.03.019. NCT04023552.
- McLean JW et al. cDNA sequence of human apolipoprotein(a) is homologous to plasminogen. Nature. 1987. PMID: 3670400.
- Burgess S et al. Association of LPA variants with risk of coronary disease and the implications for lipoprotein(a)-lowering therapies (Mendelian randomization). JAMA Cardiol. 2018. PMID: 29926099.